Cheilektomie

Vorbemerkungen

Beim Hallux rigidus handelt es sich um eine Arthrose des 1. Metatarsophalangealgelenkes, die in unterschiedliche Stadien eingeteilt wird ¹²³. Während im Anfangsstadium die konservative Therapie mit physikalischer und manueller Therapie sowie Einlagenversorgung im Vordergrund steht, ist im späten Stadium bei zunehmendem Leidensdruck des Patienten eine Operation oft unumgänglich. Hier stehen verschiedene Operationsverfahren wie Cheilektomie, Resektionsarthroplastik, Arthrodese und Endoprothese zur Verfügung ⁴⁵⁶²⁷¹.
Klinisch zeigt sich stadienabhängig eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung mit zunehmender Steifigkeit des Großzehengrundgelenkes. Vor allem die Einschränkung der Dorsalextension wird von den Patienten oft als unangenehm empfunden. Initial besteht eine bindegewebige Alteration im Gelenk, im weiteren Stadium treten Knorpeldegeneration und Begleitsynovialitis mit der Ausbildung von osteophytären Randanbauten auf. Klinische treten diese meist durch eine schmerzhafte dorsale Knochenkante in Erscheinung (Abbildung 1).

Operationsprinzip und –ziel

Die Cheilektomie ist indiziert vor allem im Stadium II der Erkrankung, in welchem die degenerativen Veränderungen vor allem auf die dorsalen Gelenkanteile konzentriert sind und sich in der plantaren Gelenkhälfte noch ein ausreichender Knorpelbelag findet ⁴⁸. Der Eingriff umfasst die Synovektomie, die Entfernung von freien Gelenkkörpern und die Abtragung von dorsalen, lateralen und medialen Osteophyten am Metatarsale I Kopf und an der Grundgliedbasis. Zusätzlich kann eine offene Arthrolyse des Sesambeingleitlagers durchgeführt werden. Ziel ist eine Schmerzreduktion durch Abtragung der Ostepohyten mit Verbesserung der Beweglichkeit des 1. Metatarsophalangealgelenkes. Dieses Operationsverfahren kann auch im Stadium III der Erkrankung durchgeführt werden, allerdings ist dann häufiger mit Restbeschwerden und einer signifikant verlängerten Rehabilitationszeit zu rechnen ⁹.

Besonderheiten

Eine Sonderform des Eingriffs besteht in der Operation nach Valenti ¹¹. Hier wird der dorsale Osteophyt an Grundphalanx und Metatarsale I sehr ausgedehnt in einem 45° Winkel abgetragen und die Gelenkkapsel sanduhrförmig in den so entstandenen Raum eingezogen. Biomechanisch wird aus dem Kugelgelenk ein Scharniergelenk. Vorteile bietet die Valenti Operation vor allem bei bereits vorgeschrittenem Hallux rigidus (Grad III) und scheint hier funktionell der Keller Brandes Operation überlegen ¹²¹³.

Bei Vorliegen eines lokalen Defektes im Bereich des Metatarsale I Köpfchens im Sinne einer osteochondralen Läsion besteht die Möglichkeit zur Auffüllung des Defektes mit Spongiosa (Entnahmestelle z.B. Calcaneus) nach Mikrofrakturierung und Auflage einer Kollagenmembran angelehnt an die Technik der autologen matrixinduzierten Chondrogenese (AMIC®) (Kriegelstein 2012).

Die Cheilektomie kann mit verschiedenen Osteotomien kombiniert werden um die Beweglichkeit im Großzehengrundgelenk weiter zu verbessern. Bei der Bonny-Kessel Operation wird eine dorsale Closing wedge Osteotomie der Grundphalanx durchgeführt (Abbildung 12).

Das Verfahren nach Watermann und Green beschreibt eine plantarisierende und verkürzende Osteotomie des Metatarsale I mit dem Ziel den Druck um Gelenk zu reduzieren.

Postoperative Behandlung

Der Patient erhält einen Verbandsschuh für 14 Tage. Der Fadenzug erfolgt 12-14 Tage postoperativ. Ab dem ersten postoperativen Tag soll eine Beübung des Großzehengrundgelenkes unter Traktion in Dorsalextension und Plantarflexion in Eigenregie durchgeführt werden. Bei persistierender Schwellneigung wird diese mit Lymphdrainage und entstauenden Tapeverbänden therapiert. Manuelle Therapie und Krankenkgymnastik können zur weiteren Mobilisation des Gelenks eingesetzt werden.
Bei anhaltendem Reizzustand kann dieser mit Steroidinjektionen (z.B. 2 mg Triamcinolone gemischt mit 1 ml Ropivacaine (Naropin™) 5mg/ml) intraaratikulär gut therapiert werden ¹⁴¹⁵.
Zur Entlastung des Metatarsophalangealgelenks sind weiterhin Einlagen mit Stabilisierung des ersten Strahls (Rigidusfeder) ein etabliertes Vorgehen ¹⁶¹⁷.

Fehler, Gefahren, Komplikationen

• Zu geringe Osteophytenabtragung ohne Verbesserung der Dorsalextension.
• Zu ausgeprägte Abtragung dorsaler Osteophyten mit Gefahr der Subluxation/Luxation des Grundgliedes nach dorsal.
• Wundheilungsstörung.
• Persistierende postoperative Beschwerden.

Ergebnisse

Coughlin et al. (2003)² berichten über 92% gute Ergebnisse nach Cheilektomie im Stadium II und III nach 9,6 Jahren Follow up. Die Verbesserung betrifft Schmerzen und Bewegungsumfang. Aktuelle Arbeiten haben gezeigt, dass sich nach einer Cheilektomie nicht nur der Bewegungsmumfang am Großezehengrundgelenk verbessert, sondern auch eine Steigerung der Kraft beim Push off des Gangzyklus auftritt ¹⁸¹⁹.
Da die Arthrose des Gelenks durch eine Cheilektomie nicht beseitigt werden kann, sind die Patienten über die Möglichkeit weiterer operativer Eingriffe aufzuklären. Allerdings scheint die Häufigkeit von Reoperationen, meist mit Arthrodese des Metatarsophalangealgelenks, nicht so häufig wie vielfach angenommen. Eine umfassende Metaanalyse von Reoperationen nach Cheilektomie veröffentlichten Roukis et al. (2010) ²⁰. 706 Patienten mit Cheilektomie wurden in den Review eingeschlossen. Die Rate von Patienten mit weiteren operativen Eingriffen wurde bei Hallux rigidus Grad I mit 20%, bei Grad II mit 15%, bei Grad III mit 9% und bei Grad IV mit 56% angegeben. Diese Resultate deuten darauf hin, dass auch im Stadium III der Erkrankung die Cheilektomie eine sinnvolle Behandlungsoption darstellt, auch wenn die Rate an Restbeschwerden signifikant höher ist als im Stadium II. Im Stadium IV der Erkrankung liefert aber die Arthrodese die zuverlässigeren Langzeitergebnisse ².
Liegt gleichzeitig eine knöcherne Deformität des ersten Strahls vor, kann diese durch zusätzliche Osteotomien (z.B. Bonney-Kessel: dorsale Closing Wedge Osteotomie der Grundphalanx I oder Watermann-Green: verkürzende und plantarisierende Osteotomie Metatarsale I) korrigiert werden ¹. Eine wissenschaftliche Evidenz, dass durch eine Verkürzung und Plantarisierung des Metatarsale I grundsätzlich bessere Ergebnisse zu erzielen sind, als bei einer alleinigen Cheilektomie gibt es aber bisher nicht ⁸²¹. Ein Problem ist, dass die Nachbehandlung nach Osteotomien häufig Kompromisse hinsichtlich der frühen und aggressiven Mobilisation des Großzehengrundgelenks erforderlich macht.

Weitere Literatur

• Coughlin MJ, Mann RA, Saltzmann CL: Surgery of the Foot and Ankle - 8th Edition. Mosby, 2007
• Kriegelstein S, Altenberger S, Dreyer F, Bölzner C, Walther M: Autologe Matrix-induzierte Chondrogenese am Großzehengrundgelenk. Fuß und Sprunggelenk (2012) 10:191-195
• Vanore J, O’Keefe R, Bidny M. Hallux rigidus. In: Marcinko D, ed. APMA textbook of podiatric medical and surgical practice. Baltimore: Williams & Wilkins, 1990:93–5.